一个月学中医辨证(孙理军)-第28章
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【辨证要点】
①本证以血分实热内炽，热盛动风、耗血、动血、淤血内阻为主
要病机。以身热夜甚、出血、动风、神昏谵语、斑疹紫黑及舌质深绛为
辨证依据。
（二）辨血分虚热证
血分虚热证是指温热病邪深入营血，热盛伤阴所导致的以阴虚内热和虚风内动为主要表现的虚热证候。
【临床表现】低热，暮热早凉，五心烦热，神疲欲寐，耳聋，形瘦，脉虚细；或见手足蠕动，瘛疭等。
【机制分析】若邪热久羁，劫灼肝肾之阴，阴虚阳热内扰，故见低热，或暮热早凉，五心烦热。阴精耗损，不能上承，故口干咽燥，舌上少津。肾阴亏耗，耳窃失养，故耳聋；神失所养则神疲欲寐；形体失养则体瘦。脉虚细，为精血不充之象。若肝阴不足，筋失所养，可见手足蠕动、瘛
疭等虚风内动之象。
【辨证要点】
①本证以阴虚内热和虚风内动为主要病机。
②以低热、暮热早凉、五心烦热等虚热特点，以及手足蠕动、瘛
疭等风动特点为辨证依据。
仲景创立的六经辨证及后世医家对温热邪气致病的认识，为卫气营血辨证的形成奠定了理论基础。叶氏借用《内经》中关于卫、气、营、血四种物质的分布、功能不同而又密切相关的生理概念，将温热之邪侵袭人体分为由浅入深传变的
个阶段。温热病邪由卫分
气分
营分血分，说明病情逐渐加重。就其病变部位而言，卫分证主表，邪在肺与皮毛；气分证主里，病在胸、、胃、肠、胆等脏腑；营分证邪热入于心营，病在心与包络；血分证则邪热已深入心、肝、肾，重在耗血、动血。因此，卫气营血在辨证理论中已不是物质概念了。故《叶香岩外感温热篇》说：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包，肺主气属卫，心主血属营。“大凡看法，”卫之后方言气，营之后方言血。”
温热病的整个发展过程，实际上就是卫气营血证候的传变过程。它体现了温病发生发展的规律性，卫气营血证候的传变秩序，一般有顺传和逆传两种形式。
顺传：指病变多从卫分始，依次传入气分、营分、血分。它体现了病邪由表入里、由浅入深，步步深入，病情由轻而重，由实致虚的传变过程。
逆传：是指邪入卫分后，不经过气分阶段而直接深入营、血分。实际上“逆传”只是“顺传”规律中的一种特殊类型，只不过病情更加急剧、重笃。
此外，温病的传变，由于病邪和机体反应的特殊性，也有不按上述规律传变的。如发病之初无卫分证，而径见气分证或营分证；卫分证未罢，又兼气分证，而致“卫气同病”；气分证尚存，又出现营分证或血分证，称“气营两燔”或“气血两燔”。因此，温热病过程中证候的传变，其形式是较为复杂的。
讲
第
温病三焦辨证方法
什么是温病的三焦辨证？三焦辨证确立的依据是什么？三焦辨证的具体内容及临床意义各是什么？本节将就这些问题予以讲述。
三焦辨证是清代医家吴瑭创立的一种温热病辨证方法。三焦辨证是根据《内经》三焦所属部位的概念，在六经辨证和卫气营血辨证的基础上，结合温热病的传变规律总结而成。三焦辨证将外感温热病的证候归纳为上焦病证、中焦病证、下焦病证三个阶段。着重阐述了三焦所属脏腑在温病传变过程中的病理变化，并以此为基础概括其不同证候类型，区分病邪所在病位的深浅、病程的不同阶段，并说明证候间的传变规律。
三焦辨证将温病发展过程分成初、中、末三个阶段，上焦病证主要包括手太阴肺和手厥阴心包的病变，属温病的初期阶段；中焦病证主要包括手阳明大肠、足阳明胃和足太阴脾的病变，属温病的中期阶段；下焦病证主要包括足少阴肾和足厥阴肝的病变，属温病的末期阶段。
三焦辨证常见证候有上焦病证、中焦病证、下焦病证。
一、辨上焦病证
上焦病证是指温热病邪侵袭上焦肺和心包所表现的证候。主要包括手太阴肺和手厥阴心包经的病变。由于肺主气属卫，所以温病初期，肺卫受邪，若感邪重则可逆传心包。
（一）邪犯肺卫证邪犯肺卫证是指温热病邪侵袭肺卫，肺失宣降所致的证候。临床表现】发热，微恶风寒，头痛，微汗出，口干，咳嗽，舌边
尖红，脉浮数；或高热，咳喘气粗，口渴，汗出，舌红苔黄，脉数。
【机制分析】肺合皮毛，主表统卫。温热之邪犯表，卫气失和，肺失宣降，故见发热，微恶风寒，咳嗽，舌边尖红，脉浮数或两寸独大等症。温邪上扰清空则头痛，伤津则口渴；迫津外泄则汗出。若邪热入里，壅滞于肺，肺失肃降，气逆于上，则见咳嗽，气喘；邪已入里，故身热不恶寒。口渴，汗出，苔黄，脉数，均为邪热内盛之证。
【辨证要点】
①本证以温病初期，邪犯肺卫，肺气失宣为主要病机。
②以发热、微恶风寒、咳嗽、舌边尖红、脉浮数为辨证依据。
③可见高热、咳喘口渴、舌红苔黄、脉数等热邪蕴滞于肺的定
位之症。
（二）逆传心包证
逆传心包证是指温热病邪侵袭上焦逆传心包，闭阻心窍所致的证候。
【临床表现】身热，神昏谵语，或昏愦不语，舌謇，肢厥，舌红绛，脉细数。
【机制分析】上焦邪热伤犯于肺时，若肺经之邪不解，逆传心包，热扰心神，则见神昏谵语或昏愦不语，舌謇。里热炽盛，蒸腾于外，故见高热；阳气内郁，不达四肢，故肢厥；灼伤营阴则舌质红绛。
【辨证要点】
①本证以邪传心包，闭阻心窍为主要病机。
② 以身热、神昏谵语、肢厥、舌绛、脉细数为辨证依据。
③有身热、舌绛、脉数等热象。
④有神昏谵语、舌謇等邪犯心包的定位症状。
二、辨中焦病证
中焦病证是指温热病邪侵犯中焦脾胃所表现的证候。主要包括足阳明胃经和足太阴脾经的病证。脾与胃同居中焦，互为表里，阳明主燥，太阴主湿，若邪从燥化，则导致阳明燥热证；若邪从湿化，则成为太阴湿热证。
（一）辨阳明燥热证阳明燥热证是指温热病邪侵入阳明经，阳明燥热，里热炽盛所致的证候。
【临床表现】壮热，不恶寒反恶热，口渴，汗大出，面目俱赤，舌红苔黄，脉洪大；或日哺潮热，腹胀满硬痛，拒按，大便秘结，呼吸气粗，神昏谵语，尿少色黄，舌苔黄燥或焦黑起芒刺，脉沉实有力。
【机制分析】胃性喜润恶燥，邪入阳明，热炽津伤，胃肠失润，燥屎内停，故见腹满，便秘；邪热蒸腾、上炎则身热面赤；侵扰心神，故见神昏谵语；灼津耗液，则见渴欲饮冷，口干唇裂，小便短赤；上迫于肺，则见呼吸气粗。苔黄燥或焦黑起芒刺，脉沉实有力，为燥热内结，津液被劫之证。
【辨证要点】
①本证以温热病邪侵入阳明，胃肠热结，腹气不通为主要病机。
② 有壮热、恶热、面目俱赤、舌红苔黄、脉洪大等实热证的定性症状。
③有日晡潮热、腹满硬痛、拒按、大便秘结等肠胃热结的定位症状。
④本证有燥热在胃和在肠之别，若以壮热、口渴、汗大出、舌红苔黄、脉洪大为主要表现者为胃经热盛证；若有腹气不通，以日哺
潮热、腹胀便秘、舌苔黄燥、脉沉实为主要表现者为肠道热结证。（二）辨太阴湿热证太阴湿热证是指温热病邪侵入足太阴经，温热郁蒸太阴所表现的证候。
身热不扬，头身重痛，胸脘痞闷，泛恶欲呕，大便
【临床表现
不爽或溏泄，舌苔黄腻，脉濡数。
【机制分析】脾性喜燥恶湿，邪从湿化，湿热郁阻中焦，脾失健运，胃失和降，故见胸脘痞闷，泛恶欲呕，大便不爽或溏泄。湿遏热伏，郁于肌腠，故身热不扬；湿性重着，湿热郁阻，气机不利，故头身重痛。苔黄腻，脉濡数，为湿热内蕴之象。
【辨证要点】
①本证以邪入太阴，湿热郁蒸为主要病机。
②以身热不扬、脘腹痞闷、苔黄腻、脉濡数为辨证依据。
③有身热不扬、舌苔黄腻，脉濡数等湿热内盛的定性症状。
④有泛恶欲呕、大便不爽或溏泄等病在中焦的定位症状。
三、辨下焦病证
下焦病证是指温热病邪侵犯下焦，劫伤肝肾之阴，导致虚热内扰和虚风内动的证候，主要是足少阴肾和足厥阴肝经的病变。下焦病证多因温热之邪久羁中焦，或阳明燥热，烁劫下焦肝肾之阴，使真阴不足，肝肾两伤，故常见真阴不足证和阴虚风动证。
（一）辨真阴不足证
真阴不足证是指湿病后期温热病邪侵犯下焦，耗损真阴，虚热内扰所导致的证候。
【临床表现】身热，颧红，手足心热，口燥咽干，心烦不寐，神倦，舌红绛，脉虚或细数。
【机制分析】湿病后期，邪传下焦，易损肝肾之阴，肾阴亏耗，耳失充养，故耳聋；神失阴精充养，故神疲。阴亏不能制阳，虚热内生，则见口燥咽干，手足心热甚于手足背，脉虚大。
【辨证要点】
①本证以肾阴耗损，虚热内扰为主要病机。
以身热、颧红、手足心热、舌红绛、脉虚或细数等虚热特点为
辨证依据。
③有心烦不寐、神倦等真阴不足之象。（二）辨阴虚风动证阴虚风动证是指温热病邪侵犯下焦，耗伤肝肾之阴，真阴亏乏，虚风内动所导致的证候。【临床表现】手足蠕动或瘛疭、肌肉瞤动，肢厥，心中憺憺大动，舌绛少苔，脉虚或细数，甚或时时欲脱。
【机制分析】肝为刚脏，属风木而主筋，赖肾水以涵养，热邪久羁，真阴被灼，水亏木旺，筋失所养，拘挛迫急，以致出现手足蠕动，甚或瘛疭。心中憺憺大动，亦系阴虚水亏，虚风内扰所致。至于神倦脉虚，舌绛苔少，甚或欲脱，均为阴精耗竭的虚象。
【辨证要点】
①本证以肝肾阴亏，虚风内动为主要病机。
②以手足蠕动，或瘛疭、舌绛少苔、脉虚或细数等风动症状和阴虚特点为辨证依据。
③有心中憺憺大动、时时欲脱等真阴不足的定位症状。
本节讲述了温病的三焦辨证方法。三焦辨证方法，是清代吴鞠通依据《内经》关于三焦所属部位的概念，将外感温热病的证候归纳为上、中、下三焦病证，用以阐明三焦所属脏腑在温热病过程中的病理变化，证候表现及其传变规律，并指导治疗的一种辨证方法。
三焦所属脏腑的病理变化和临床表现，也标志着湿热病发展过程中的不同病理阶段。上焦病证主要包括手太阴肺和手厥阴心包的病变。其中手太阴肺的证候多为温病的初起阶段。中焦病证主要包括手阳明大肠、足阳明胃和足太阴脾的病变。脾胃同属中焦，阳明主燥，太阴主湿，邪入阳明而从燥化，则多呈现里热燥实证；邪入太阴从湿化，多为湿温病证。下焦病证主要包括足少阴肾和足厥阴肝的病变，多为肝肾阴虚之候，属温病的末期阶段。
三焦辨证将湿热病发展过程分成初、中、末三个阶段。其传变有顺传和逆传。
所谓顺传，指温热病邪经由上焦、中焦、下焦的由上至下的传变，称为顺传，标志着病情由浅入深，由轻到重的病理过程。三焦病证多由上焦手太阴肺经开始，此时病情轻浅，可经治而愈，并不传变；上焦病证不解，则传至中焦脾胃，病深一层；中焦病证不解，则传入下焦肝肾，病邪深入，病情�
