一个月学中医辨证(孙理军)-第21章
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六、辨肝风内动证
肝风内动证是指以眩晕欲仆、抽搐、震颤等“动摇不定”症状为主要特征的一类证候。常由肝阳上亢、高热、阴虚、血虚等进一步发展所致。根据病因病性的不同，临床主要分为肝阳化风、热极生风、阴虚生风和血虚生风四种证型。
（一）辨肝阳化风证
肝阳化风证是指肝阳升发太过，亢逆无制所表现的动风证候。常由情志不遂，化火伤阴，或素有肝肾阴虚，阴不制阳，阳亢日久化风所引起。
【临床表现】眩晕欲仆，头摇，头痛，肢体震颤，项强，步履不正，手足麻木，语言謇涩，或突然昏倒，不省人事，口眼歪斜，半身不遂，喉中痰鸣，舌红苔白腻，脉弦细有力或弦滑。
【机制分析】本证多由情志不遂，气郁化火伤阴，或素有肝肾阴亏，阴不制阳，阳亢日久，亢极化风，从而形成本虚标实、上实下虚的动风之证。
肝阳亢逆化风，风阳上扰，则目眩欲仆，头摇；气血随风上逆，壅滞络脉，故见头痛：肝主筋，风动筋脉挛急，则项强，肢体震颤；足厥阴肝经络舌本，风阳窜扰络脉，则语言謇涩。肝肾阴亏，筋脉失养，故手足麻木；阴亏于下，阳亢于上，上实下虚，故行走飘浮，步履不正。舌红，脉弦细有力，为肝肾阴亏阳亢之征。若风阳暴升，气血逆乱，肝风挟痰蒙蔽清窍，则见突然昏倒，不省人事，喉中痰鸣；风痰窜扰经络，经气不利，则见口眼？ 斜，半身不遂，语言謇涩，舌强不语。
【辨证要点】
①本证以肝阳升发太过而亢逆无制为主要病机。以平素即有头晕目眩等肝阳上亢症状，又突见动风之象，甚
或突然昏倒、半身不遂等症为辨证依据。
③ 有眩晕欲仆、头摇、头痛、手足麻木、肢体震颤、项强、步履不正、舌红苔白腻、脉弦细有力或弦滑等肝阳化风的定位症状。
④有突然昏倒、不省人事、口眼？ 斜、半身不遂等肝风挟痰，蒙蔽清窍的症状。（二）辨热极生风证
热极生风证是指热邪炽盛，耗伤津液，筋脉失养所表现的动风证候。常由热邪燔灼肝经所引起。
高热，心烦，或躁扰如狂，或神昏，手足抽搐，颈
【临床表现
项强直，牙关紧闭两目上视，角弓反张，舌质红绛苔黄燥，脉弦数。
【机制分析】本证多见于外感温热病中，因邪热亢盛，燔灼心肝二经所致。邪热炽盛，燔灼肝经，伤津耗液，筋脉拘挛迫急，故见四肢抽搐，颈项强直，两目上视，角弓反张，牙关紧闭。热邪蒸腾，则呈高热；热传心包，心神被扰，轻则躁扰不安如狂，重则神志昏迷。舌红绛，苔黄燥，脉弦数，为肝经热盛之征。本证以高热兼见动风之象为主证。
【辨证要点】
①本证以热伤阴津，筋脉失养而风动为要点病机。
②以高热和动风之象并见为辨证依据。
③ 有高热、心烦，或躁扰如狂、舌质红绛苔黄燥、脉弦数等实热的定性症状。
④有手足抽搐、颈项强直、牙关紧闭、角弓反张等肝风的定位症状。
（三）辨阴虚动风证阴虚动风证是指阴液亏虚，筋脉失养所表现的动风证候。常由外感热病后期伤阴，或内伤久病，阴液耗伤所引起。【临床表现】手足蠕动，眩晕耳鸣，潮热颧红，口咽干燥，形体消瘦，舌红无苔，脉细数。【机制分析】本证多因外感热性病后期，阴液耗损，或内伤久病，阴液亏虚，致使筋脉失养而成。具体分析参见肝阴虚证。【辨证要点】
①本证以阴液亏虚，筋脉失养而风动为主要病机。
②以阴虚和动风之象并见为辨证依据。
③ 有眩晕耳鸣、潮热颧红、口咽干燥、舌红无苔、脉细数等虚热的定性症状。
④有手足蠕动等虚风内动的肝病定位症状。（四）辨血虚生风证血虚生风证是指血液亏虚，筋脉失养所表现的动风证候。常由久病血虚，或生血不足所引起。【临床表现】手足震颤，肌肉瞤动，肢体麻木，眩晕耳鸣，爪甲、口唇色淡，面白无华，舌质淡白，脉细弱。
【机制分析】本证多见于内伤杂病，因久病血虚，或因急性、慢性失血，而致营血亏虚，筋脉失养所致。具体分析参见肝血虚证。
【辨证要点】
①本证以血虚而致风动为主要病机。
②以血虚和动风之象并见为辨证依据。
③ 有眩晕耳鸣、爪甲、口唇色淡、面白无华、舌质淡白、脉细弱等血虚的定性症状。
④有肢体麻木、手足震颤、肌肉瞤动等风动的定位症状。
此外，还要注意肝风内动四证的鉴别。肝风内动有肝阳化风、热极生风、阴虚动风和血虚生风之不同，应从病因病机及临床表现加以鉴别。凡肝病出现动风的征象，多为急病、重病。其中热极生风因热邪伤津耗液，筋脉失养所致，故以高热伴见手足抽搐有力，颈项强直为诊断要点，属实热证；肝阳化风系由肝肾阴虚，肝阳亢逆失制而成，以眩晕欲仆，项强肢颤，手足麻木或卒然昏倒，口眼？ 斜，半身不遂，舌强不语为主症，属阴虚阳亢（或上实下虚）之重证；血虚生风与阴虚动风均由阴血亏虚，筋脉失养而成，以手足麻木、震颤或蠕动无力为其风动的特点，均属虚证。四证均以眩晕欲仆、抽搐、震颤等动摇症状为主症。但肝阳化风证为本虚标实证，在肝阳上亢证的基础上发病；热极生风证为实热证，且有高热等实热征象；阴虚生风证属虚证，继发于他证之后，有虚热特点；血虚生风证也为虚证，有明显的血虚特征。
七、辨肝胆湿热证
肝胆湿热证是指湿热蕴结肝胆，或肝经湿热所表现的证候。常由感受湿热邪气，或过食肥甘，积湿生热，侵犯肝经所引起。
胁肋灼热胀痛或胁下痞块，腹胀，厌食，口苦，恶
【临床表现
心呕吐，大便不调，小便短黄；或身目发黄，黄色鲜明，或寒热往来，或身热不扬；或阴部瘙痒，带下色黄味臭；或阴部湿疹，灼热瘙痒；或睾丸肿胀热痛，舌红苔黄腻，脉弦数或滑数。
【机制分析】本证多因感受湿热之邪，或嗜食肥甘，湿热内生，或由脾胃纳运失常，湿浊内生，土壅侮木，致使湿热蕴结肝胆所致。
湿热内阻肝胆，疏泄失职，气机不畅，故胁肋灼热胀痛；湿热郁蒸，胆气上溢，则口苦；胆汁不循肠道而外溢，则见身目发黄；邪居少阳胆经，枢机不利，正邪相争，故见寒热往来。湿热郁阻，脾胃升降、纳运功能失司，故见厌食腹胀，泛呕，大便不调。足厥阴肝经绕阴器，若湿热之邪循经下注，可见阴部瘙痒，女子带下色黄秽臭，小便短赤。舌红苔黄腻，脉弦数或滑数。均为湿热内蕴之象。【辨证要点】
①本证以湿热蕴结肝胆，疏泄失常为主要病机。
②以胁肋胀痛、厌食腹胀、身目发黄、阴部瘙痒和湿热内蕴症状并见为辨证依据。
③ 有身热不扬、大便不调、小便短黄、舌红苔黄腻、脉弦数或滑数等湿热内盛的定性症状。
④ 有胁肋灼痛、胀痛、胁下痞块、黄疸、口苦，或寒热往来、外阴瘙痒、带下黄臭
睾丸肿痛等肝失疏泄，气机不畅的定位症状。
八、辨寒滞肝脉证
寒滞肝脉证是指寒邪凝滞肝经所表现的证候。常由寒邪侵袭
所引起。
【临床表现】少腹牵引睾丸坠胀冷痛，或阴囊收缩引痛，得温
则减，遇寒加重，形寒肢冷，舌淡苔白润，脉沉紧或弦紧。
【机制分析】足厥阴肝经绕阴器，循少腹，上巅顶。寒性收引
凝滞，寒袭肝经，阳气被遏，气血运行不畅，经脉挛急，故见少腹冷
痛牵引睾丸坠胀冷痛，或见巅顶冷痛。寒为阴邪，阻遏阳气而不
布，故见形寒肢冷；寒则气血凝涩，故疼痛遇寒加剧，得热痛减。舌
淡苔白润，脉沉紧或弦紧，均为寒盛之象。
【辨证要点】
①本证以寒邪凝滞肝脉为主要病机。
②以少腹、睾丸、阴囊坠胀冷痛为辨证依据。
③有形寒肢冷、舌淡苔白润、脉沉紧或弦紧等寒证的定性症状。
④有少腹冷痛、睾丸坠胀疼痛，或阴囊收缩冷痛等寒袭肝经的定位症状。
九、辨胆郁痰扰证
胆郁痰扰证是指胆气郁滞，痰热内扰所表现的证候。常由情志不遂，气郁化火生痰，内扰于胆，胆气不宁，心神不安所致。
【临床表现】胆怯易惊，惊悸不宁，失眠多梦，烦躁不安，胸胁闷胀，头晕目眩，口苦，恶心，呕吐，舌苔黄腻，脉弦数或滑数。
【机制分析】本证多因情志忧郁，气郁化火，灼津为痰，痰热互结，内扰心胆，致胆气不宁，心神不安所致。胆为清净之腑，主决断。痰热内扰，胆气不宁，故见胆怯易惊；胆失疏泄，气机不利，故胸胁闷胀，善太息；痰热内扰心神，则烦躁不安，惊悸不宁，失眠多梦。胆脉络头目，痰热循经上犯，故见头晕目眩。胆热犯胃，胃失和降，胃气上逆，则见呕恶；热迫胆气上溢，则口苦。舌红，苔黄腻，脉弦数，为痰热内蕴之证。
【辨证要点】
①本证以痰热内扰，胆气郁滞不畅为主要病机。
②以惊悸心烦失眠、眩晕、舌苔黄腻为辨证依据。
③有胆怯易惊，或惊悸不宁、胸胁闷胀等胆的定位症状。
④ 有头晕目眩、烦躁不安、多梦、口苦、恶心、呕吐、舌苔黄腻、脉弦数或滑数等痰热内扰的症状。
本节讲述了肝胆常见病证的九种辨证方法。肝病证候是以肝气郁结为其主要病理基础的，因为肝气郁结，极易化火生热而酿成肝火炽盛上炎之证，火热极易伤阴，故在气郁暗耗肝阴的基础上形成肝阴不足之证。同时气郁日久亦可暗耗肝血，肝血不足与肝阴亏虚常可相伴而生。但肝阴不足，阴不制阳而生热，反向促进肝火炽盛，二者形成恶性循环。当肝阴已虚，肝肾之阴常常相互影响，子盗母气而使肾阴亦虚，形成肝肾阴虚、阴不制阳的肝阳上亢之本虚标实证。肝阳上亢若遇某种诱因，如情志刺激或者过度劳累，可使本来已经偏亢之肝阳暴涨化风，产生肝阳化风之重危证候。可见，肝病诸证有其内在联系的机制，在对肝病诸证进行分析时，要关注这一内在机制，对理解和分析肝病证候将有重要意义。
讲
第
辨肾与膀胱病证方法
肾和膀胱病的辨证方法，是指根据肾与膀胱的生理功能、病理表现，对肾和膀胱疾病的证候进行分析归纳，从而判断肾和膀胱疾病的病机、性质及正邪盛衰情况的一种辨证方法。
肾位腰部，左右各一，以三焦分属为下焦部位，其功能主藏精，主生殖，主骨生髓充脑，在体为骨，开窍于耳及二阴，其华在发，又主水，并有纳气功能，为先天之本。膀胱也位于下焦，具有储尿排尿作用，经脉与肾相互络属，二者相表里。各种原因导致肾脏功能失调，则可见肾脏、水液、骨髓、脑、耳、发、二阴病变，常见症状有腰膝酸软而痛，耳鸣耳聋，发白早脱，牙齿动摇，阳萎遗精，精少不育，女子经少、经闭以及水肿，二便异常等。膀胱病变则常见尿频、尿急、尿痛、尿闭以及遗尿、小便失禁等症状。凡见到以上述症状为主的疾病即可确定为肾或膀胱疾病。肾藏元阴元阳，为人体生长发育之根，脏腑功能活动之本，一有损伤则诸脏皆病，故肾病多虚证，膀胱病变则多见湿热证。
本法常用于对心悸、不寐、眩晕、耳鸣、耳聋、哮喘、痰饮、虚劳、痿病、腰痛、水肿、泄泻、遗尿、尿血、尿浊、癃闭、劳淋、膏淋、消渴、胎动不安、不孕、不育、五迟、五软、解颅等病的辨证。肾和膀胱病变主要证候有：肾气虚�
