一个月学中医辨证(孙理军)-第12章
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由于血寒证属实寒证的范畴，故实寒证中的寒滞肝脉证、寒凝胞宫证以及寒凝脉络证等，都可视为血寒证。血寒证以见寒证，局部拘急剧痛、得温痛减，舌淡紫、舌苔白，脉沉迟弦涩等为寒证的主要依据。
【辨证要点】
①本证以寒伤血脉，血行不畅为主要病机。
②以身体局部冷痛和寒性症状并见为辨证依据。
③有喜温恶寒、肢冷、舌淡紫苔白滑、脉沉迟或涩等寒证的一般症状。
④有手足局部冷痛、痛处肤色青紫发凉，或妇女少腹冷痛、月经后期、经色紫暗、夹有瘀块等血寒证的症状。
此外，对血寒证的辨证还应注意，本证必须具备主症或具备次症中的任何两项加典型舌脉。常见于年高体弱、阳气素亏之人，多有感受外寒病史。
本法常用于对冻伤、中寒、脱疽、腹痛、月经不调、痛经等病的辨证。应与气滞证、血瘀
证等相鉴别。
五、辨血脱证
辨血脱证指对突然大量失血或长期慢性出血致严重阴血亏耗，阳气衰少，脏腑组织失养所表现证候的一种辨证方法。血脱证又称脱血证。
【临床表现】主症表现为出血，面色苍白，夭然不泽。次症表现为头晕眼花，四肢清冷，汗出如珠，口唇爪甲淡白，心悸怔忡，气微而短，甚则昏厥不省人事。舌淡白，脉空虚或芤，或微细。
【机制分析】血能载气，血为气之母，当突然大量出血时，气无所依附而随之外脱所以本证以大出血为主要症状。同时伴有气息微弱，昏迷、大汗淋漓等气随血脱的特点。
【辨证要点】
①突然大量出血为主症或出血量多的病史。
②伴有大汗出、气息微弱或昏迷等气脱特点。症状兼两项次症加典型舌脉。
本法常用于对吐血、衄血、便血、咯血、呕血、崩漏、产后大出血等病的辨证。应与血虚证相鉴别。
六、辨血燥证
辨血燥证指对体内精血亏夺而致机体失于滋润所表现证候的一种辨证方法。
血燥证又称内燥证、津枯血燥证、血液枯燥证、血分枯燥证。
【临床表现】主症表现为皮肤干涩、口燥咽干，面色淡白无华。次症表现为毛发干枯，肌肉消瘦，或皮肤瘙痒，粗糙鳞屑，肌肤甲错，大便秘结，小便短少，心悸失眠，头晕眼花，肢体发麻。舌红苔干，脉弦细数。
【机制分析】血有滋润濡养作用，如若血液不足，失于滋润故见各种干燥枯涩的临床症状。
【辨证要点】
①精血不足，失于滋润为主要病机必须具备主症加典型舌脉，或主症之一加两项次症及典型舌脉。多见于年高体弱之人，常有津液耗伤病史。
②有津血不足的症状。
③有干燥枯涩之干涩、口燥等症状。本法常用于对多种疾病，尤其是慢性病后期，如噎嗝、积聚、虚
劳、便秘、闭经、湿疹、白
等病的辨证。应与阴虚证、血虚证、血热
证等相鉴别。本讲主要对血的失常所致病证的辨证方法进行了讨论。血和气一样，都是生命活动赖依存在的主要物质，“血者，
故《内经》说：神气也。”人之神也。一旦血的不足，濡养功能减退，或者
“血气者，”血的运行失常，都会引起全身多脏腑发生病证。因此血病辨证方法广泛地运用于内科、妇科、儿科、外科等等临床各个学科，本节所讨论的六种血病辨证内容，是诸多病证中共性规律性方法，临床应用中要举一反三，灵活对待。
讲
第
辨津液病方法
津液病的辨证，是指运用津液的相关理论，分析四诊获得的症状、体征等资料，辨别有无津液不足或停聚的辨证方法。
津液是指人体一切正常水液的总称。津液又有津和液之分，质地相对清稀，流动性极大，分布部位较广泛，具有入脉化血，可传化为汗、尿排出的水液称为“津”。质地相对稠厚、流动性较小、分布部位较局限，具有滑润关节、濡润内脏及孔窍，能渗入骨腔化生骨髓的液体称为“液”津液属性为阴，“阴津”“阴液”
。故常称为、。二者可分但又十分密切，津可化液，液可化津。病证中伤津日久可以耗液，耗液之证必有伤津。但伤津之证轻，易于纠正和补充；耗液病重，难于使其恢复。
津液是生命活动最主要的物质之一，故《内经》说：“津液相成，神乃自生。”人体津液只有靠饮食这一来源，其排出有呼出的水气、汗液、尿液及粪渣中的水分四个方面。津液的生成是在脾的主管作用下，胃肠吸收饮食物中的水分，由脾转输到心肺，再经心肺借三焦这个通道输布于全身，以发挥其入脉化血、滋养、濡润、及运载之功能，所以津液的生成、输布、排泄过程是全身整体活动的结果，其中以肺、脾、肾、三焦为其关键，所以中医对津液病证的辨证与治疗，重点关注这四个内脏。这些都是学习本节内容首先应当熟悉的。
津液是人体正常水液的总称，遍布全身，随气流注，内外上下，无处不到，具有滋养脏腑、润滑关节、濡养肌肤等作用，其生成及输布与脾的运化、肺的通调、肾的气化密切相关。津液病变则不外阳气不足，水液无以温运；津液亏乏，脏阴耗损以及气机不畅，流行输布障碍几个方面，临床一般概括为津液不足和津液停聚二大方面的病变。主要证候有津液不足证、水湿泛滥证、阴水证、阳水证、水饮内停证、寒湿证、湿热证、风痰证、寒痰证、热痰证、燥痰证、湿痰证、气郁痰凝证等。应注意它们之间的鉴别。
一、辨津液不足证
辨津液不足证指对津液亏少，全身或某些脏腑组织器官失于濡润滋养所表现证候的一种辨证方法。津液不足证是因体内的津液不足，脏腑组织官窍失其濡养所致，属内燥证。常由津液的生成不足或丢失、损伤过多所引起，如脾胃虚弱，运化无权，致津液生成减少，或高热、大汗、大吐、大下、多尿等致津液丢失、耗伤太过，造成津液不足证。津液不足证又称内燥证、津亏证、津伤证、津液亏损证。临床以肌肤口唇舌咽干燥现象及尿少便干为特征。
【临床表现】口干咽燥，渴欲饮水，唇焦或裂，皮肤干燥，甚或枯瘪，目眶深陷，小便短少，大便干燥，舌红少津，脉象细数等。
【机制分析】津液对人体各脏腑器官具有滋润作用，因此当津液缺乏，滋润功能减退时，必然会有口咽干燥、唇燥而裂，皮肤干枯无泽，大便干结。
由于津液不足，所以其代谢产物如尿液等也会随之减少，还可能有干咳、少泪等证状。【辨证要点】
①本证以津液减少，脏腑组织官窍失于濡养为主要病机。
②以肌肤、口唇、舌咽干燥、尿少便干等干燥枯涩症状为辨证
依据。
③可兼见舌红少津、脉象细数等虚热症状。
④本证以肺、胃、大肠津液不足为多见。在临床上多见的有肺燥津伤、胃燥津伤、肠燥津伤等证。
此外津液不足证的辨证依据，必须干燥枯涩的主症一项加一项次症及典型舌脉。多见于燥热内结及素体阴虚之人。本证往往在外感、内伤疾患的病理演变过程中出现，多因痰、食、郁、瘀之邪，留滞不去，化热生火而成，进一步发展还会出现阴虚火旺证、津亏血少证、血虚生风证、亡津脱液证，故临床应仔细辨析。
本法常用于对肺痿、便秘、消渴、噎
、阳明病、风温、秋燥、暴
泻等病的辨证。应与阴虚证、血虚证等相鉴别。
二、辨水湿泛滥证
辨水湿泛滥证指对阴盛阳微，气化不利而致水湿潴留，泛滥于肌肤所表现证候的一种辨证方法。水湿泛滥证临床以全身水肿伴见湿阻症状为特征。
【临床表现】主症表现为面目四肢水肿，甚则出现胸腔积液、腹水以及胸闷身重，纳呆，泛恶欲吐，小便不利。苔白腻，脉沉迟或滑。
【辨证要点】
①本证以脏腑气化不利而致水湿潴留为主要病机。
②以面目、四肢水肿为主要症状。
③胸腔积液、腹水、身困乏、纳呆、欲吐、小便不利等为兼见的次症。
此外此证须具主症两项加典型舌脉，或一项主症和两项次症加典舌脉。多见于素体阳虚之人。具有起病缓、病程长的特点。
本法常用于对水肿病的辨证。因本证虚实性质不同，临床又分为阴水证与阳水证，应注意其区别，另外还应与水饮内停证、水瘀互结证、湿阻脾胃证等相鉴别。
三、辨阴水证
辨阴水证指对脾肾阳虚，不能温化水湿，以致泛滥面目、四肢、胸腹，甚至全身所表现证候的一种辨证方法。阴水证为水肿病性质属虚属寒者，为水湿泛滥证之一种表现。多见于水肿病的中后期。
表现为水肿，腰以下为甚，按之凹陷不起，或水
【临床表现
肿日益加剧。次症表现为小便短少，脘闷腹胀，纳呆便溏，面色白，神倦肢困，或小便不利，腰膝酸冷，四肢不温，畏寒神疲，面色
白，或灰滞。舌淡胖苔白滑，脉沉或沉迟无力。
【机制分析】阴水证多由阳水证转化而来，或者素有脾肾阳虚，或心阳不振。阳虚不能蒸化水液，故其水肿病程长，以腰以下浮肿为特征。由于肾阳不足，不能将人体不能再利用的残液转化为尿排出，所以小便不利。水液停聚于内，阻遏三焦的气机和气化，所以有脘闷腹胀，纳呆便溏之症。阳虚不能温煦，故有面色白，神疲肢困，腰膝酸冷，四肢不温等症。
【辨证要点】
①本证以脾肾阳虚，不能温化水液为主要病机。
以水肿，腰以下肿甚，按之凹陷不起，或水肿日甚为主要见
症。
③以脘闷纳呆，腹胀便溏和腰膝酸冷，小便不利为脾肾不足的定位依据。
④以四肢不温。畏寒神疲，腰冷等症为“阳虚则寒”的定性依据。
此外，此证的确立必须具备一项主症兼两项次症加典型舌脉。具有发病缓、来势徐、水肿先从足部开始的特点，多见于素体阳虚之人。
本法常用于对水肿病的辨证。应与阳水证相鉴别。
四、辨阳水证
辨阳水证指对病邪侵袭机体，水液输布障碍，以致浸淫面目、四肢、胸腹，甚至全身所表现证候的一种辨证方法。
阳水证为水肿病变属实热者，也为水湿泛滥证之一种表现。多见于水肿病的初中期。
【临床表现】全身突然水肿，以头面肿胀为甚，一般先从眼睑开始，继而遍及全身，来势迅速，皮肤薄而光亮；或全身水肿，来势较缓，小便短少。次症表现为恶风，恶寒发热，肢节酸重，或咽喉肿痛，或肢体沉重困倦，脘闷纳呆，泛恶欲吐。苔薄白，脉浮紧，或舌红脉浮数，或舌苔白腻，脉沉。
【机制分析】阳水证多由外感风寒或风热邪气、肺失宣降，三焦气化不利所致。由于是外感实性水肿，所以突然水肿，从头面、眼睑开始，皮肤光亮，并伴有表证特点，如恶风、或恶寒发热，肢节酸重，或咽喉肿痛，舌苔薄白，脉浮紧或浮数之症。
【辨证要点】
①本证以外感邪气，肺及三焦气化不利为主要病机，病证性质为实。
②以浮肿发生突然，病程短，肿势以头面甚为特征。
③伴有恶风或恶寒发热，咽喉肿痛，脉浮紧或浮数表证。
④排除由正气不足引起的虚性水肿，应当与阴水证鉴别。
五、辨水饮内停证
辨水饮内停证指对人体水液运行输布失常，水停为饮，水饮聚积于机体胸腹、胃肠或四肢等不同部位所表现证候的一种辨证方法。
水饮内停证又称水饮停聚证，常因阳气虚弱，气化不利而致，与肺、脾、肾、三焦关系密切。由于水液停积的部位不同，受侵脏
