因为是医生-第5章
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“程君浩,好眼力!你提醒了我。”费琪雯医生赞赏地拍了一下我的肩膀,转头对麻醉医生说,“术中输液多少?有无发生过低血压?”
“860毫升,血压还可以吧,手术前10050mmHg,手术中还更高些,都在13080mmHg以上,手术结束缝完刀口血压又回到了10050mmHg左右。”麻醉医生核对了一下麻醉记录单。
“手术缝合困难吗?”费医生又看着张韦教授。
“嗯,缝合时张力的确是有点大……”张教授有些疑惑,“不过这有什么关系吗?”
“这是ACS!”
“Acute Coronary Syndrome?急性冠脉综合征?不会吧,全程监护下心脏是正常的。”麻醉医生瞪大了眼睛。
“是另一个ACS:Abdominal partment Syndrome,腹腔间隔综合征。腹腔里的正常压力和大气压相近,压力差为OcmH2O,但腹腔容积有限,任何引起腹腔内容物体积增加的情况都会增加腹腔内压力,比如严重肠胀气,腹腔大出血,再比如这种重症胆管炎加重症胰腺炎的情况。腹腔压力大了,有劲没处使,于是乎,压力向上顶着横膈,与横膈上方的肺较劲,产生呼吸困难;跟心脏较劲,减少心脏射出的血量,影响血压。手术时肚皮上拉了个口,腹腔压力有了出气口,也让心脏和肺有了‘喘息’的机会,所以手术期间血压相对正常,呼吸也不那么困难,但这暂时的放松随着手术缝合的结束而终结。肾脏也是如此,受到腹腔压力的压迫,再加上心脏射血减少,进一步削减肾脏的血流供应,尿量自然也不会多。”费医生一边说一边触诊病人圆鼓鼓的肚子,“瞧这肚子,绷得紧紧的。”
“看来我们要在腹部再切个口,让腹部压力释放出来是吧?”费琪雯医生分析得句句在理,我看她的眼神不由自主地带着一点崇拜。
“你说得对,不过在此之前我们还要测定一下腹腔压力来验证我们的推想。小程医生,你能想到什么办法吗?”费医生微笑地眯着眼睛看着我,我想那口罩后面的嘴角一定笑得很漂亮。
“这根尿管可以派上用场吧?把它举高测定膀胱内的压力,它可以间接反映腹腔内的压力。”刚才听费医生说话的间隙,我一直盯着尿管看,这会儿一听到腹腔测压的问题,我灵机一动。
“你的这个小跟班不错呀,这是腹内压间接测定的金标准。”张韦教授脸上一直严肃的表情终于透出了几分轻松,毕竟找出症结所在是让人快乐的。几个外科医生马上开始做腹压测定的准备。
病人仰卧位,压力测试管和尿管相连通,膀胱排空后重新注入50毫升生理盐水,压力测试管和水压计相接,以耻骨联合顶点为零点,在呼气末,一个手术医生读取水压计的示数。
“32厘米水柱!明显升高!”
“准备腹部切开,开放腹腔,同时准备两个3L泌尿冲洗袋。”张韦教授缓和的语气中充满了力量,他就像一位老船长,无须呐喊,光是往船头一站,就能把船员们的心聚到一起。这回腹部切开后,一段时间内需要保持开放,为了避免肠瘘、腹内脏器膨出和腹腔感染,外科医生常常会用替代材料(如3L泌尿冲洗袋)缝合于腹腔切口两侧。
“你瞧,像这样的‘盒子’可就不好轻易关上了哦。”费医生想起之前我们在消化病房的对话,在我耳边轻声说道。
我微微一笑,若有所思……回到病房后,费医生不失时机地对我讲授一番急性胰腺炎的内科治疗,自实习以来,我第一次在内科病房里听得这么认真,也第一次被“ERCP、EST、ENBD(4)”等一系列新技术震撼住了:原来,内科能干的事情比我想象的要多得多!
我心里记挂着那个病人,几天后又到外科病房去打探他的消息:腹部减压后,他的呼吸困难好转,3天后成功脱离呼吸机,尿量也逐步恢复。经过后续的抗炎治疗,他的胆管炎和胰腺炎也在好转。醒来的那一天,第一眼看到自己敞开的腹部时,他先是大吃一惊,而后震撼不已,接着对自己当日的酗酒感到懊悔,还发誓要好好戒酒,我不知道这样的发誓到头来是否如愿,但我从外科病房得到一个确定的信息:病人的ACS好转了,外科医生准备再动一次手术,把上回没能关上的“盒子”关上。
我心里也不再小看内科,我开始发觉它的博大精深,我开始觉得内科的查房很有味道,我开始觉得内科医生个个都是福尔摩斯:
“一个逻辑学家不需亲眼见到或者听说过大西洋或尼亚加拉大瀑布,他能从一滴水上推测出它有可能存在,所以整个生活就是一条巨大的链条,只要见到其中的一环,整个链条的情况就可推想出来了。”
在接下来的某个星期二中午,查完房,11点半,费琪雯医生神秘地告诉我去一趟“叶老”的办公室。
叶老名叫叶筱郡,是消化内科主任,治学严谨,学识渊博,对住院医生要求极为严格,提到她的名字,大家都敬畏参半,久而久之,大家喊她名字时都简化成“叶老”,她欣然接受这个称呼,据说她给人写邮件时的落款就赫然写着“叶老”二字。这么一个人物,来找我一个小实习医生有什么事?
谈不上诚惶诚恐,但至少毕恭毕敬地,我敲开叶老办公室的门:不大的办公室,三面墙立着书柜,整整齐齐地罗列着大部头的医学书籍和各色医学期刊。临窗摆放着书桌,桌上的电脑正显示着NEJM(5)的首页,书桌两侧的地面落满了文稿。看到我进来了,叶老示意我坐在一旁的沙发上。
沙发是布艺的,弹簧很软,坐下去时感觉身体被裹得很紧。
“听说你跟着费医生会诊时,发现病人尿量少,帮助费医生推导出了ACS?你还想到了利用尿管测定腹内压?”
“是吧……”
“你以前看过测定腹腔内压的方法吗?”
“没有……”
“有没想过将来干消化内科?我们需要有观察力和想象力的人。”
“我想想……”我没敢直接看着叶老的眼神,不知道她此时的表情是严肃还是和蔼。
“不要想太久。我们医院的消化内科全国都有名,每年蹭破头皮想挤进我们消化内科的可大有人在。”
“嗯……”
“还得看你今后实习的表现,我们这次的谈话可不能保证将来面试时我就一定会挑你。”
“好的,我会好好实习。”
后面叶老又说了一些话,我有些迷迷糊糊,不记得都说了些什么,只知道自己在不停地点头。
离开叶老的办公室,我还是陷在迷糊中,刚才的一切显得有些不真实。一个教学严谨的教授,一个顶级的知名学者,邀请我今后在她的科室工作?而这一切仅仅是因为我多看了几眼那个尿袋?
再或许,内科在冥冥之中跟我有个约会?
……
又过了一年多,实习的后半程,我交换到日本的医学院实习,那里的一位教授向我提供一个基础研究的名额;实习结束回国后,恰又赶上北京熙和医院招聘住院医生的诱惑,我怀着试试看的心情去面试,结果居然是成功了。我多少带着点愧疚再次来到叶老的办公室,告诉她我面临的选择困境,她开朗一笑,很肯定地建议我去熙和。
“那里有中国顶级的内科,有一流的舞台,也有更激烈的竞争。”这是她和我交谈的最后一句话。
多年之后的现在,我成了北京熙和医院的内科总住院医生。
“人生就像一盒巧克力,你永远不知道下一块你会选到哪一颗。”
说这句话的阿甘,据说智商只有75,却是一个不折不扣的天才。
临床感悟
说说“内科”和“外科”。
苏巧巧 内科和外科是医学的重要组成部分。传统上,把一些常见的可以通过手术治疗的疾病划入外科疾病;把应用药物手段治疗的疾病列为内科疾病。然而,随着医学的发展,原先认为应当手术治疗的疾病,现在可以改用非手术方法治疗,原本不能施行手术的疾病,现在已经有了有效的手术疗法。
米梦妮 内科能“文”,外科能“武”。然而在医学技术日新月异、医学研究不断深入的当今,内外科之间的界限已经开始模糊,内科医生不再只是“能说会道”,他们同样可以在手术台上大放异彩;外科医生也不再只是“一把刀”,他们同样勤于思考疾病的发生发展。无论是内科医生,还是外科医生,他们都朝着“能文能武”的方向走着。
我 医学的分科趋势应该是一个从粗犷到精细,从精细到融合的过程。在这个过程中,内科和外科医生之间有过争议,有过摩擦,也有过思考,有过合作。正是在这个过程中,医学更加显现出它本来的样子:为人类的健康谋福利。
沈一帆 不管是内科医生还是外科医生,他们共同的敌人是疾病。有时候,内科医生或外科医生单枪匹马上阵,恐怕是会吃点苦头甚至败下阵来,但如果他们携手作战,就容易取得赫赫战功。因此,不同科室间的精诚合作很重要。
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(1) 又称胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy),是用于治疗胰头癌的一种大手术。
(2) 脐周围皮肤青紫。
(3) 负责手术器械在术前的准备、术中的配合和术后的整理工作的护士。
(4) ERCP:经内镜逆行性胰胆管造影术;EST:十二指肠乳头括约肌切开术;ENBD:鼻胆管引流。三者均是胰胆疾病的内科治疗手段,创伤小,操作时间短,并发症较少。
(5) 新英格兰医学杂志,著名的医学类学术杂志,和此前提到的The Lancet齐名。
夺取死神手中的镰刀
这是一场战役,一场从死神手中夺取镰刀的战役,没有预演,没有安排,大家心照不宣地站在属于自己的阵地上,身上每个细胞都透着紧张,但手脚没有丝毫慌乱。
对急诊室而言,内科总住院医生是一个特殊的存在。每天早上,我们都会到急诊室走一走,查看急诊新收病人的资料。遇到疑难的、诊断不清的、病情复杂又和专科对口的病例,就会向病房主治汇报,如果主治医生首肯,我们就返回急诊,大笔一挥,开个住院单,将病人收治专科。每当这时候,我们就会成为急诊室最可爱最受欢迎的人,急诊室的医生会个个竖着脑袋问:“是要收我的病人住院吗?”
我和苏巧巧一般就很直白地回答是与不是,米梦妮遇到“不是”的时候,往往会面露遗憾的神情说:“今天病房实在腾不出床位,我们明天一定想想办法的。”沈一帆一贯的作风则是上前拍一拍那个急诊医生的肩膀,抬一抬眼镜说:“哥们,你治得挺好的,病人和家属都很满意,即便你的病人不能收入院,我相信你也完全可以妙手回春的。”然后留下哭笑不得的急诊医生杵在那里。
“不行啊,你们再看看有哪个病人可以收进去的吧,你看看我们,都已经加六张床了,压力太大了!”急诊主治医生王波喊住我们,一张微胖的脸上挂着几分倦怠和愁容,他和我们说话时,结尾常常捎上一句“压力太大”,我们背地里都管他叫亚历山大(压力山大)大叔,他头顶上近些年来不断后撤的发际线也很形象地诠释了这一外号。
“你们看看,1床,慢阻肺急性加重的,吹着BiPAP(1),不专科治疗就怕要在我们这插管上呼吸机了,是你们呼吸科的病吧?再瞧瞧3床,狼疮脑病的,我们在急诊进行了激